Современные модели организации наркологической помощи с реабилитационной направленностью

В. В. Батищев

Для полноценного воздействия на всю совокупность патологических личностных и поведенческих проявлений зависимости от ПАВ во многих странах сегодня используются комплексные лечебные стационарные и\или амбулаторные программы, включающие в себя обучающий (информационно-познавательный) и психотерапевтический компоненты, а также элементы программы «12 Шагов» сообществ Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (НА).

Основным решением проблемы улучшения наркологической помощи в России так же является применение психотерапевтических и реабилитационных программ, использующих принципы системного подхода к психотерапии больных зависимостью. В связи с этим, наиболее эффективной формой работы является уже названный выше комплекс мероприятий, в который входят: информирование пациентов о проявлениях болезни, психотерапия малых групп, обучение методам послелечебного восстановления (реабилитации) и формирование терапевтического сообщества в условиях стационарного лечения. Для формирования психотерапевтической программы в стационаре необходимо использование сочетания различных форм групповой работы под руководством психотерапевтов (психологов) и с ориентацией пациентов на последующую реабилитацию в группах само- и взаимопомощи - Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы, работающих по программе "12 шагов".

Для наиболее успешного внедрения в наркологические учреждения компелексных программных психотерапевтических и реабилитационных технологий следует понять организацию и методологию психотерапевтической работы с больными зависимостью, в том числе и в рамках Миннесотской модели. К сожалению, в рамках государственной наркологической службы организовать отделение, полностью отвечающее тем критериям, которые необходимо соблюдать при организации лечения больных зависимостью в рамках Миннесотской модели, на сегодняшний момент достаточно сложно. Следует так же разобрать ситуацию с историей создания Миннесотской модели лечения зависимости и получаемой от нее эффективности. Последнее время в России существует не вполне достоверная информация о данной методике: искажается степень участия в создании модели специалистов по психиатрии и наркологии – врачей, психологов и других медицинских работников, в основном, в сторону занижения их участия, и преувеличиваются заслуги членов АА – консультантов, а так же чрезмерно завышается эффективность лечения по этой модели.

Формы организации психотерапевтических и реабилитационных программ, осуществляющих синтез различных психотерапевтических и реабилитационных методик

Основные формы современной организации комплексных психотерапевтических и реабилитационных стационарных программ, которые наиболее распространены в мире, таковы:

- Стационарная так наз. «финская» модель лечения алкоголизма (L. Keso, M. Salaspuro, 1994) – включает в себя сочетание методик, основанных на традиционных психиатрических и социальных способах работы с больными зависимостью.
- Терапевтические общины длительного пребывания религиозной и одновременно социо-реабилитационной направленности.
Терапевтические общины, создаваемые различными конфессиями, обеспечивают пациентам возможность длительного пребывания в щадящей социальной структуре с целью опробывания новых форм социального поведения и принятия новых ценностных ориентиров для духовного развития личности (M.H. Dodd, 1997).
- Терапевтические сообщества длительного пребывания с использованием программы «12 Шагов».
Терапевтические сообщества обеспечивают условия для лечения и реабилитации пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в естественных условиях, предлагают им курс специальной психотерапии на основе программы «12 Шагов» сообщества «Анонимные Алкоголики»/«Анонимные Наркоманы» без применения медикаментозных средств в обстановке, обеспечивающей вовлечение больного в социальное обучение (Ю.В. Валентик, О.В. Зыков, М.Г. Цетлин, 1997).
- Миннесотская модель лечения зависимости от психоактивных веществ – стационарная, средней продолжительности социальная модель организации личностного восстановления, основанная на методологии сообщества АА/АН «12 Шагов» в сочетании с информационным, психотерапевтическим и психокоррекционным воздействием в условиях малых групп (C.C.H. Cook, 1975; M.H. Dodd, 1997; D. McElrath, 1997).
- Сочетание различных социальных и психотерапевтических моделей лечения с программой «12 Шагов» сообщества Анонимных Алкоголиков/Анонимных Наркоманов (M. Edelson, 1974; C.D. Emrick, 1975; M. Bean, 1984; S. Brown, 1985; G.M. Cross et all., 1994; J.B. Kingree, 1997; Ю.В. Валентик, О.В. Зыков, М.Г. Цетлин, 1997):

• стационарное лечение, сочетающее «12 Шагов» и какой-либо другой способ психотерапии (обычный срок лечения – 28 дней);
• терапевтические общины с длительным сроком пребывания (от 30 дней);
• общины с интенсивным лечением по программе, идентичной с Миннесотской, и с длительным сроком пребывания в программе (90 дней и более);
• интенсивное лечение в амбулаторных условиях (по типу дневного стационара) – 28 дней;
• амбулаторное лечение с менее интенсивной программой (2-3 раза в неделю) – 28 дней;
• семейные программы, как амбулаторные, так и стационарные;
• программы помощи на рабочих местах служащим, страдающим алкоголизмом;
• профилактические программы для водителей, задержанных за управление автомобилем в нетрезвом виде;
• программы помощи детям из семей алкоголиков;
• дома восстановления (общежития) – так называемые «дома на полпути»;
• организационные структуры по оказанию длительной социальной и реабилитационной помощи больным с зависимостью – СинАнон, наиболее распространенная в Европе, и многие другие структуры.

Среди структурных форм организации лечебных программ по лечению больных с зависимостью от психоактивных веществ можно выделить программы лечения больных алкоголизмом с использованием в них методологии «12 Шагов» сообщества АА/АН. Как показывают исследования способов формирования лечебных программ в США и Европе, сочетание различных психотерапевтических методик и программы «12 Шагов» позволяет сделать неповторимыми терапевтические программы и, тем самым, увеличить спектр возможного выбора формы лечения пациентами в соответствии с их личностными особенностями. Такое разнообразие, соответственно, обеспечивает охват лечебной помощью большего числа лиц, страдающих алкоголизмом и другими видами зависимости, тем самым, увеличивая возможность достижения положительного результата от проведенного лечебного воздействия у различных групп пациентов.

12-Шаговые программы реабилитации больных алкоголизмом

Программа «12 Шагов» сообщества «Анонимные Алкоголики».

Сообщество «Анонимные Алкоголики» (АА) было основано в мае 1935 г., когда в городе Акрон (штат Огайо, США) встретились его основатели – маклер Нью-Йоркской биржи Билл (Уильям) Виллсон и известный врач-хирург Боб (Роберт) Смит. Эта встреча положила начало созданию метода само- и взаимопомощи при алкоголизме, разработанного сообществом АА. В дальнейшем АА стало развиваться, постоянно увеличивалось количество групп, были разработаны теоретические постулаты процесса преодоления зависимости от ПАВ, выразившиеся в программе «12 Шагов», и принципы существования сообщества в виде «12 Традиций». В 1939 г., подводя итог своей деятельности, У. Виллсон издал книгу «Анонимные Алкоголики», в которой он изложил философию АА и методологию работы. По наименованию этой книги движение и получило свое нынешнее название.
Программа Анонимных Алкоголиков сформулирована в виде методологии, по которой происходит личностное и социальное восстановление больных алкоголизмом – «12 Шагов», и принципов существования самого сообщества – «12 Традиций».

Точка зрения программы Анонимных Алкоголиков на алкоголизм как на болезнь определяется несколькими положениями:

• Алкоголизм – хроническая прогрессирующая болезнь с предсказуемыми признаками и предсказуемым результатом;
• Больные алкоголизмом навсегда потеряли способность контролировать свое потребление алкоголя;
• Алкоголизм воздействует на тело больного, его мышление, психологические особенности, и истинное восстановление от этого заболевания требует восстановления каждой из этих областей;
• Единственная возможность жить полноценной жизнью для больного с зависимостью от алкоголя – в течение всей жизни не употреблять спиртное;
• Даже единственная рюмка спиртного может вызывать у человека, страдающего алкоголизмом, тягу к алкоголю и вновь привести к возобновлению цикла компульсивного потребления спиртного.

Главным в идеологии этого сообщества является признание алкоголизма как болезни, приводящей к стабильным нарушениям в биологической, психологической, социальной и духовной сферах жизни человека. Условием личностного восстановления по программе АА в первую очередь считается признание факта потери контроля над потреблением алкоголя и невозможности его возврата. Лишь признав у себя отсутствие контроля, больной может рассчитывать на выздоровление: «Мы – алкоголики, мужчины и женщины, которые потеряли способность управлять нашим питием. Мы знаем, что никакой реальный алкоголик никогда не сможет контролировать потребление спиртного».

В связи с этим наилучшие шансы оставаться трезвыми, согласно программе АА, имеют те люди, страдающими алкоголизмом, которые:

• признают потерю возможности контролировать свое потребление алкоголя;
• будут регулярно посещать собрания АА.

У сообщества Анонимных Алкоголиков есть несколько основных инструментов для помощи в личностном и социальном восстановлении больным алкоголизмом:
в первую очередь, это посещение собраний АА в течение всего периода восстановления;

во-вторых, изучение и проработка «12 Шагов», «12 Традиций» и так называемых Лозунгов (Девизов) сообщества;
в-третьих, работа со «спонсором» или наставником – человеком, более продолжительно и успешно работающим в программе восстановления «12 Шагов»;

и, наконец, это ряд социальных мероприятий, осуществляемых сообществом для поддержания членов АА в наиболее сложные для них периоды преодоления зависимости от алкоголя.

Программа «12 Шагов» предполагает непрерывное и длительное участие больного в реабилитационном процессе. Это требование является совершенно необходимым условием выздоровления, если исходить из того положения, что такого состояния, как «окончательное излечение от алкоголизма», не существует.

Цель программы «12 Шагов» – эмоциональная и социальная зрелость, достигаемая путем проработки Шагов при помощи других членов сообщества.
Работа по программе «12 Шагов» позволяет больным алкоголизмом не только познавать себя, но и изменять себя – как в поведенческом, так и в эмоциональном и мыслительном аспекте. Ежедневно работая над преодолением болезни в группах АА, больные меняют не только стиль своего поведения, но и всю систему своих взглядов и убеждений.

Эффективность программы Анонимных Алкоголиков

Группы АА сегодня широко распространены во всем мире – в странах Америки, Европы, Африки, в Австралии. Эффективность программы Анонимных Алкоголиков была исследована Американской Ассоциацией психиатров и выглядит так (для регулярно посещающих собрания АА):

30-40% – не имеют срывов в процессе восстановления с момента прихода в программу АА;
30-40% – имеют в процессе восстановления 2-4 срыва, после чего приходят к абсолютной трезвости (как правило, срывы бывают в первые 3 года с начала восстановления по программе);
20-30% – продолжают периодически срываться на фоне посещения собраний АА.

Сами Анонимные Алкоголики считают, что из всех когда-либо посетивших собрания сообщества лишь 5% остаются в программе восстановления «12 Шагов» и обретают в ней стабильную трезвость. Однако все же полноценных исследований эффективности восстановления больных с зависимостью от психоактивных веществ по программе «12 Шагов» длительное время не проводилось из-за достаточной закрытости в контактах с различными организациями самого сообщества Анонимных Алкоголиков. Подобная закрытость в общении с иными структурами закреплена в «Традициях» этого сообщества.

Данные, предоставляемые сообществом АА, как правило, касаются тех больных, которые не проходили лечение в специальных лечебных программах, позволяющих своим пациентам после выписки из них более адекватно воспринимать саму программу Анонимных Алкоголиков и более полноценно использовать ресурсы, предоставляемые сообществом для поддержания трезвого образа жизни и восстановления.

Две работы (F.S. Gilbert, 1988; B.N. McLatchie, K.G. Lomp, 1988) о роли послелечебной групповой поддержки больных с зависимостью от психоактивных веществ показали ее относительно большую важность для становления трезвого образа жизни и восстановления у пациентов, чем собственно эффективность примененного к ним лечения. F.S. Gilbert (1991), наблюдая в течение одного года больных, после лечения посещающих собрания АА, нашел корреляцию показателя сохранения трезвости участниками группы соотносительно не с частотой посещения собраний, а соотносительно с соблюдением ими рекомендаций АА по использованию ресурсов сообщества для поддержания трезвости и применения философии АА в повседневной жизни. Напротив, G.M. Cross et al. (1990) установили, что посещение групп АА было единственным существенным показателем длительности трезвого образа жизни для лиц, посещавших АА в течение 10 лет и более. Кроме того, эти авторы показали, что «спонсорство» над другим членом АА высоко коррелирует с воздержанием от потребления алкоголя: 91% обследуемых, осуществлявших «спонсорство», сообщили о стабильной и устойчивой ремиссии. Эти результаты говорят о том, что вера в излечение и принятие философии программы «12 Шагов» могут иметь большое значение для процесса преодоления алкоголизма и что эта программа гарантирует достаточно хорошие результаты.

Реабилитационные стационарные программы, основанные на методологии
сообщества АА/АН «12 шагов»

Миннесотская модель

Первый опыт использования методологии АА в медицинских лечебных заведениях для пациентов с алкоголизмом был получен в конце 40-х годов XX столетия в США. Идея использования программы АА для лечения больных алкоголизмом в стационарных условиях возникла у сотрудников одной из государственных психиатрических больниц (клиника Willmar) в сельском районе западной части штата Миннесота, ныне более известной под названием Hazelden. Зародителями этой идеи считаются члены АА: Остин Риплей – известный газетный автор и Линн Каноил – адвокат, ставший в последующем первым директором Hazelden. Первоначально методика работы с пациентами в Hazelden, названная позже «Миннесотской моделью», состояла из нескольких положений:

1) в больнице действует принцип уважительного отношения, понимания и принятия достоинства каждого пациента;
2) лечение основывается на программе Анонимных Алкоголиков и происходит в рамках процесса восстановления по этой программе;
3) отождествление пациентом самого себя с другими алкоголиками является важным компонентом в преодолении зависимости;
4) простой и важнейший принцип программы (на тот период) – посещение ежедневных лекций по разбору «12 Шагов» и беседы пациентов друг с другом о принципах и тематике групп АА.

В дальнейшем, по мере развития знаний об алкоголизме и методах его лечения, к этой парадигме стали добавляться и другие принципы организации лечебной программы:

5) общеобразовательные лекции по тем или иным проявлениям заболевания во всех затронутых алкоголизмом сферах жизни человека;
6) посещение групп АА и встречи с представителями сообщества Анонимных Алкоголиков;
7) разработка совместно с каждым пациентом особых индивидуальных планов его дальнейшего восстановления и преодоления возможных рецидивов болезни;
8) психокоррекционное воздействие в малых группах.

Последние четыре положения программы приписываются врачам-психиатрам Дэну Андерсону и Нельсону Брэдли, который стал следующим директором Hazelden. Брэдли и Андерсон с помощью законодательных органов штата Mиннесота создали в 1954 г. для членов групп АА оплачиваемые должности специалистов для работы с больными в наркологических учреждениях. Эти специалисты назывались «консультантами по алкоголизму». Вероятно, это был первый в мире опыт по привлечению к работе в профессиональной сфере лечения алкоголизма людей, имеющих собственный навык личностного восстановления по программе АА и не являющихся медицинскими работниками.
Следующим наследием Hazelden, полученным от Брэдли и Андерсона, стало осознание определенных положений, позволяющих использовать совместный потенциал опыта персонала государственных наркологических стационаров и членов АА – консультантов по алкоголизму. Это отразилось в следующих принципах организации лечебной работы:

• использование методологического и творческого потенциала мультидисциплинарной команды специалистов для лечения больных алкоголизмом;
• создание более системного подхода к лечению болезни;
• вынесение на первое место в лечебном процессе идеологии программы восстановления «12 Шагов» АА;
• определение алкоголизма как первичной хронической болезни, но значительно отличающейся от других психиатрических заболеваний.

С момента основания программы в 1949 г. по 1997 г. в Хазелдене прошли лечение от зависимости от психоактивных веществ свыше 100000 мужчин и женщин.
В дальнейшем усилиями Брэдли и Андерсона удалось привлечь для финансирования программ, подобных Миннесотской, средства медицинского страхования. Лечение зависимости по модели «Миннесота» было рассчитано на один месяц. Именно этот срок пребывания в лечебном центре и оплачивали страховые компании.

Впоследствии модель «Mиннесота» стала развиваться и модернизироваться, и на настоящий момент она ассоциируется с целым континуумом разнообразных услуг, в который входят интенсивные и менее интенсивные программы амбулаторного лечения больных, семейные программы и промежуточные профилактические программы. Наличие такого континуума подчеркивает ценность специальных информационно-образовательных методик для профилактики развития заболевания у людей, входящих в группу риска по развитию алкоголизма (или наркомании).

Стационарная помощь больным зависимостью с использованием программы «12 Шагов» достаточно широко распространена в США. В Западной и Восточной Европе подобные программы, в том числе и стационарные, также представлены повсеместно. Особый интерес представляет терапевтическая программа Центра лечения зависимостей Института психиатрии и неврологии в Варшаве (Польша), которую с 1989 г. развивает известный специалист-нарколог Богдан Воронович (1991, 1999). Центр располагает 15 койками, а также 12 местами для лиц, проходящих лечение в дневном режиме, и предлагает больным с зависимостью от алкоголя и/или наркотиков:

-6-недельную основную программу;
-программу послебольничной помощи (дополнительное лечение сроком до 12 месяцев).

Идеология и главные цели терапии в Варшавском Центре могут быть представлены следующим образом.
Терапевтический коллектив рассматривает зависимость от спиртных напитков как хроническую, возникшую не по вине больного, прогрессирующую и нередко смертельную болезнь, которая вызвана рядом физических, психических, духовных и социальных факторов. В связи с тем, что современная наука еще не знает способов, гарантирующих безопасное возвращение к контролируемому потреблению алкоголя, пациентам предлагается помощь, ведущая к изменению поведения, которая в результате помогла бы им как можно дольше воздерживаться от приема спиртного.

Основные цели терапии сводятся к тому, чтобы больной поверил, что он в состоянии воздерживаться от приема спиртного и других психоактивных веществ и что у него достаточно сил, чтобы изменить свой прежний образ жизни и осуществить благоприятные для него самого перемены.

Наконец, следует остановиться на опыте внедрения программ, использующих принципы Миннесотской модели лечения зависимости от психоактивных веществ и программы «12 Шагов» в России.

Несмотря на достаточно большое количество групп АА/АН в стране: согласно отчету Российского Совета Обслуживания АА группы «12 Шагов» имеются более чем в 150 населенных пунктах Российской Федерации, – говорить об активном развитии лечебных программ с привлечением в психотерапевтический и психокоррекционный процесс идеологии и технологии Анонимных Алкоголиков/Анонимных Наркоманов не приходится.

Ключевые организационные и методологические принципы формирования лечебно-реабилитационных программ на основе идеологии сообщества Анонимных Алкоголиков/Анонимных Наркоманов.

Организация лечебного процесса:
- Задачи.
В связи с тем, что пациент находится на лечении достаточно ограниченное время (обычно 20 – 40 дней), а процесс реабилитации часто длится всю жизнь, в лечебной программе желательно акцентировать усилия на понимании и принятии пациентами первых Шагов программы АА/АН, помогающих больному зависимостью оставаться трезвым длительное время. Этого бывает вполне достаточно для осознания необходимости в дальнейшем поддерживать трезвость с помощью программы «12 Шагов». Сформировать у больного установку на полное воздержание от алкоголя/наркотика – сложная и основная задача лечения. Не менее важно не дать этой установке угаснуть.
Основные задачи, которые должна ставить перед собой психотерапевтическая работа в рамках Миннесотской модели лечения зависимости от ПАВ, можно сформулировать следующим образом:

• Привлечение пациентов к сознательной и регулярной работе по программе «12 Шагов», в том числе в рамках сообщества АА/АН, для достижения стойкой ремиссии;
• Стимулирование пациентов к посещению нескольких различных собраний АА/АН в течение курса лечения, чтению «Большой Книги» («Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы»), а также других изданий AA/АН в течение курса лечения;
• Разъяснение основных понятий и принципов работы сообщества;
• Каждое занятие должно охватывать определенную тему, выбранную пациентами или персоналом. Но в пределах любой темы материал может быть рассмотрен в рамках специфичной ситуации каждого отдельного пациента так, чтобы представление пациентов о зависимости и о проблемах восстановления стало цельным, системным и соответствовало представлениям о болезни и реабилитации от нее, содержащимся в программе «12 Шагов».

- Цели.
Основной целью психотерапевта или лечебной программы, использующей принципы Миннесотской модели лечения больных с зависимостью, является необходимость помочь пациенту достигнуть следующих результатов:
• понять точку зрения АА/АН на алкоголизм/наркоманию как хроническое прогрессирующее, а иногда и смертельное заболевание, которое не может быть излечено, но которое может быть «остановлено», пока человек, им страдающий, следует рекомендациям, основанным на опыте других больных;
• понять принципы работы АА/АН: как найти группы, какие бывают группы, как работать со «спонсором» и т.д.;
• достигнуть понимания ключевых моментов концепции АА/АН, значение и смысл основных «Лозунгов» сообщества;
• научиться использовать AA/АН в качестве ресурса (источника) поддержания личной трезвости;
• понять, что преодоление зависимости заключается не только в отказе от потребления спиртного/наркотика, но и в восстановлении всех нарушенных длительным злоупотреблением алкоголя/наркотика сфер жизни человека, страдающего зависимостью.

Формирование психотерапевтического и реабилитационного процесса в программах, использующих методологию АА/АН.

Учитывая вышеназванные задачи и цели лечения по Миннесотской модели, можно определить наиболее важные аспекты реабилитационного процесса и необходимые направления психотерапевтической работы, при наличии которых личностное восстановление пациентов будет проходить наиболее успешно:

1. Познавательный аспект: пациенты должны получить информацию о нарушениях функционирования организма, психики и в системе социальных отношений, происходящих при злоупотреблении алкоголем/наркотиками и при развитии зависимости.
2. Эмоциональный аспект: пациентов следует информировать о точке зрения AA/АН на эмоции, в том числе и на определенные эмоциональные состояния (например, гнев, одиночество), которые могут привести к потреблению, а также о некоторых практических способах, используемых в AA/АН, для преодоления последствий болезненных эмоциональных состояний.
3. Поведенческий аспект: пациентам следует обратиться к сообществу AA/АН и использовать его ресурсы и практический опыт, чтобы изменить свое проалкогольное/пронаркотическое поведение и поддерживать трезвость.
4. Социальный аспект: пациенты должны переоценить свои отношения с «пособниками» их потребления, а также со своими товарищами, злоупотребляющими алкоголем/наркотиками.
5. Духовный аспект: пациенты должны разобрать особенности и дефекты своего характера, усилившиеся в результате их заболевания, в том числе и те их безнравственные или неэтичные поступки, которые наносят вред другим людям.

Эффективность стационарных лечебных программ с использованием методологии «12 Шагов» сообщества Анонимных Алкоголиков/Анонимных Наркоманов.

Психологические и поведенческие методы психокоррекционного вмешательства, включая стационарные и амбулаторные программы лечения и реабилитации больных с зависимостью от ПАВ, их отдельные компоненты как способы помощи пациентам, терапия с участием семьи и одноразовые консультации – это наиболее часто используемые способы лечения больных алкоголизмом/наркоманией, эффективность которых, по крайней мере, до недавнего времени, было труднее всего оценить.

Хотя «Модель штата Mиннесота» была основной в спектре программ лечения зависимости от ПАВ в Соединенных Штатах практически с момента ее создания, первое научное клиническое изучение этой модели был предпринято сравнительно недавно (D.C. Walsh et al., 1991, 1997; C.C.H. Cook, 1975; G.S. Alford, R.A. Koehler, J. Leonard, 1991; L. Keso, M. Salaspuro, 1994; M.H. Dodd, 1997; D. McElrath, 1997). L. Keso, M. Salaspuro (1994) изучали сравнительную динамику состояния больных алкоголизмом, направленных в Миннесотскую программу лечения и в традиционную стационарную программу, называемую в США «Финской» и основанную на «классических» психиатрических и социальных методах работы. Традиционная модель включала индивидуальную, групповую и семейную психокоррекционную работу, но не содержала в себе ни одного из компонентов АА-терапии. Установлено, что пациенты, лечившиеся по Миннесотской модели, имели более низкие показатели числа случаев ранней выписки из стационара из-за нарушений режима, чем пациенты, занятые в традиционной программе. Кроме того, 14% пациентов, прошедших лечение по Миннесотской модели (по сравнению с 1,9% больных после применения традиционной методики), воздерживались от потребления алкоголя в течение года; 26,3% пациентов, лечившихся по Миннесотской модели (по сравнению с 9,8% пролеченных по традиционной методике), воздерживались от алкоголизации в течение заключительной трети (от 8 до 12 месяцев) последующего после лечения года. Указанные авторы допускают, что эти результаты могут интерпретироваться с некоторыми неточностями из-за методологических ограничений изучения.

Работы D.C. Walsh et al. (1991, 1997) позволили оценить эффективность разных типов лечения больных алкоголизмом, реализовавшихся через программу помощи служащим в одной из крупных корпораций; для контроля была взята группа не лечившихся злоупотребляющих алкоголем рабочих. Участникам исследования был предложен для выбора один из трех способов лечения:

• госпитализация в стационар с Миннесотской моделью лечения, в котором осуществлялось принуждение к посещению групп AA;
• обязательное амбулаторное посещение групп AA;
• иные методы лечения, не использующие принципы работы АА.

Около 46% участников исследования избрали посещение групп АА; 41% выбрал стационарное лечение по Миннесотской модели и более 13% – иные методики лечения.
Средняя планируемая длительность пребывания в больнице для группы пациентов, избравших стационарное лечение, составляла 28 дней. От этих пациентов требовалось также посещать группы AA, по крайней мере, 3 раза в неделю в период лечения и затем – в течение одного года после выписки их из стационара. Рабочие, избравшие посещение групп АА без стационарного лечения, тоже должны были посещать три групповые встречи каждую неделю, по крайней мере, в течение одного года. За всеми тремя группами, с целью контроля за соблюдением ими условий лечения, работниками программы помощи служащим проводилось соответствующее наблюдение в течение всего намеченного периода. За соблюдение этих условий каждый пациент нес персональную ответственность.

Исследователи обнаружили, что, хотя во всех трех группах в течение 2-х летнего периода наблюдения улучшились показатели по критериям качества выполняемой работы (например, выявилось отсутствие или снижение числа случаев плохого самочувствия в связи с абстинентным синдромом) и снизились показатели числа пропусков работы из-за пьянства, наиболее значительного улучшения по всем этим параметрам добилась группа исследуемых, прошедших стационарное лечение по Миннесотской модели. Две другие группы пациентов значительно отставали практически по всем показателям. Кроме того, меньшему количеству пациентов, прошедших лечение по стационарной Миннесотской модели, требовалась повторная противоалкогольная терапия (23%). Для тех, кто только посещал группы АА, такая терапия понадобилась в 63% случаев, а в группе пациентов, проходивших другое лечение, – более чем в 70% случаев. На основании данных этого исследования авторы сделали вывод, что, несмотря, на первоначально кажущуюся финансовую выгоду направления больных в группы Анонимных Алкоголиков, по сравнению со стационарным лечением по Миннесотской программе, пациенты, прошедшие стационарное лечение, в гораздо большем количестве случаев смогли поддерживать долгосрочное воздержание от алкоголя.

G.S. Alford et al. (1991) исследовали результаты лечения подростков, злоупотреблявших алкоголем и другими ПАВ, в стационарной программе, структурированной по Модели штата Mиннесота. В течение 2-х лет ими наблюдались подростки, закончившие и не закончившие такое лечение. Установлено, что, независимо от способа завершения терапии, посещение групп AA и АН было значимо связано у исследованных подростков с длительным воздержанием от алкоголя и наркотиков.

Особенности привлечения и организации работы социальных работников (консультантов) по программе «12 Шагов» в стационарном отделении по лечению больных зависимостью

Для работы по озакомлению пациентов с работой сообщества АА/АН и его программой в отделении используются специальные инструкторы-терапевты (консультанты, социальные работники) – это бывшие больные, «трезвые алкоголики/накоманы», прошедшие специальную подготовку, имеющие многолетнюю ремиссию и сами работающие по программе «12 Шагов». У таких консультантов есть определенные преимущества: они обладают, прежде всего, опытом преодоления собственного механизма отрицания, им легче преодолеть стену вроде бы логичных «объяснений» и оправданий, выдвигаемых пациентом с целью защиты своей алкоголизации/наркотизации. Присутствие консультанта совершенно целесообразно в первичных программах лечения и на первых стадиях становления трезвости пациентов: ведь консультант уже имеет опыт прохождения таких же этапов во время собственного восстановления, ему знакомы чувства больного человека, каждая его мысль. Он способен отождествлять себя с больным, а больной – себя с ним. Непотребляющий консультант может подсказать пациенту, что ему надо делать в той или иной ситуации, а что – нет. Групповая психотерапия, во время которой пациент касается глубин своего подсознания, своих скрытых мотивов и чувств, требует точного определения и понимания специалистом своих собственных чувств и мотивов, убеждений и интересов, а затем – неустанного и очень пунктуального «удаления» негативных сторон этих сфер личности в динамике терапевтического процесса. Не подготовленный соответствующим образом консультант не обладает такими умениями, и в этот период его отождествление с пациентом может лишь помешать, так как собственные проблемы консультанта практически всегда накладываются на проблемы пациента, затрудняя тем самым процесс лечения.

Консультант (социальный работник), занимающийся лечением больных зависимостью не должен пытаться понять пациента с его точки зрения, а наоборот, должен отказаться принимать болезненную логику пациента. Ему необходимо быть всегда начеку, необходимо находить лазейки и несуразности в рассуждениях пациента, так как самообман больного, в конечном счете, не логичен, хотя порой несет в себе даже философскую глубину. Консультант должен хорошо знать суть алкоголизма/наркомании как болезни и понимать механизмы потери контроля над потреблением алкоголя/наркотика для того, чтобы обратить основное внимание больного на зависимость, а не на другие его проблемы.

Основные цели, которые преследует в своей работе консультант (социальный работник) в рамках этой терапевтической модели, и задачи, которые необходимо решить для реализации этих целей, можно сформулировать следующим образом:

• Основная цель предлагаемой практики лечения химической зависимости – привлечение пациента к сознательной и регулярной работе по программе «12 Шагов» в рамках группового сообщества для достижения стойкой ремиссии.
• Основной акцент делается на стимулировании пациентов к посещению нескольких собраний групп АА в период курса лечения, к чтению «Большой Книги» Анонимных Алкоголиков (книги «Анонимные Наркоманы») и других изданий AA/АН, а также на разъяснении основных понятий и принципов работы сообщества АА/АН;
• В рамках программы каждое занятие, проводимое консультантами, посвящается определенной теме, выбранной пациентами или персоналом. В пределах темы материал может быть рассмотрен в рамках специфичной ситуации конкретного пациента и так, чтобы представления пациента о зависимости и о проблемах восстановления стали цельными, системными и соответствовали «идеологии» AA/АН.

Давая пациентам рекомендации и задания для ориентации в программе АА/АН, консультанту следует предпочитать слово «предлагаю» слову «необходимо». Важно учитывать, что способов поддержания трезвости столько, сколько людей-членов AA/АН. Основное, что должен делать отдельный больной, – всеми силами поддерживать трезвость. Для создания среди больных отделения духа AA/АН консультант обязан избегать указывать пациентам, что именно они должны делать. Предложения, которые делает консультант больному, должны соответствовать тем рекомендациям, которые содержатся в одобренной АА/АН литературе.
В связи с тем, что пациент находится на стационарном лечении достаточно ограниченное время, а процесс его реабилитации длится всю жизнь, то в лечебной программе желательно сосредоточить терапевтические усилия на достижении понимания и принятия пациентом первых «Шагов» программы, помогающих ему остаться трезвым достаточно длительное время. Этого эффекта вполне хватает для осознания пациентом необходимости в дальнейшем поддерживать свою трезвость с помощью сообщества АА/АН и программы «12 Шагов».

Непонимание пациентом «идей» программы и нежелание работать по программе может быть следствием действия механизмов психологической защиты. Необходимо объяснить пациенту, что защитные механизмы – это термин, которым обычно объясняют наличие у людей трудностей в принятии определенных норм, условий, связанных с личным самоограничением. Принятие наличия у себя болезни - зависимости подобно принятию любого ограничения также вызывает ответную защитную реакцию.

Используемые примеры стратегии преодоления «тяги» и борьбы со «срывами», предлагаемые в рамках лечебной программы консультантами или другими специалистами, должны быть адекватны рекомендациям АА/АН по этим проблемам.

Консультантам необходимо уметь объяснять пациентам важность соблюдения правил работы сообщества АА/АН и принципов взаимодействия с более опытными его членами в рамках «спонсорства» для наиболее эффективного и безболезненного для психики больного преодоления зависимости.

Консультантам часто приходится помогать решать пациентам проблемы, связанные с социальным функционированием больного в послелечебный период:

• восстановление взаимоотношений в семье;
• восстановление отношений с сотрудниками или руководством на работе;
• поиск нового рабочего места;
• построение новых отношений с лицами, провоцирующими или поощряющими потребление;
• решение проблем, связанных с социальным обустройством жизни пациента, и т.д.

Помощь консультантов в решении таких проблем пациента отделения не должна осуществляться напрямую, т.е. консультант не должен делать что-либо для нормализации жизни больного сам. Консультант должен оказывать только психологическую поддержку и консультативную помощь пациенту для осуществления им самостоятельных действий по улучшению своей жизни. Если консультант (социальный работник) решит какую-либо проблему пациента без его непосредственного участия, т.е. за него, то, скорее всего, он спровоцирует у больного иждивенческие тенденции – и тем самым лишит пациента возможности преобрести свой собственный опыт решения подобных проблем. Такая ситуация может значительно затруднить преодоление пациентом проявлений зависимости в будущем. Кроме того, консультанту желательно рассматривать специфические социальные проблемы пациента с точки зрения методологии сообщества АА/АН, используя Лозунги программы, а также литературу, рекомендованную к чтению.

Быстро меняющиеся социальные и экономические условия ставят сегодня перед наркологической службой серьезные проблемы, решение которых может обеспечиваться развитием и внедрением в повседневную врачебную практику новых форм оказания специализированной помощи населению, имеющих наиболее высокую эффективность и требующих наименьших экономических затрат на свое функционирование. При этом важно, как можно более широко используя принципы доступности, добровольности и анонимности лечения, реализовать весь спектр традиционных и нетрадиционных подходов к противоалкогольной и антинаркотической терапии, одновременно максимально учитывая потребности и возможности больного и его семьи при их привлечении к работе в социально-психологических лечебных и реабилитационных программах. Необходимо активно применять, помимо медикаментозной терапии, всевозможные техники и методики психотерапевтического воздействия на лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Вопросы организации подобного комплексного, системного лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом и наркоманиями в учреждениях здравоохранения являются весьма актуальными. Конструктивным подходом к решению этой проблемы является широкое внедрение целевых психотерапевтических программ, ориентированных на активное преобразование и преодоление патологических процессов на психобиологическом, личностно-психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного человека.

Вызвать врача-нарколога на дом, получить консультации по услугам клиники Наркоцентр и решить вопрос о необходимости госпитализации можно по телефону:

8(495)774-74-95 (круглосуточно)

Помогите себе или своим близким! Обратитесь к врачу, чтобы избавиться от зависимости!